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意外と知らない「先進医療」の内容・費用・保険についてお伝えします。

2022.02.18 最終更新日:2022.05.25 保険情報

突然ですが、2022年4月から先進医療の一種であるがん粒子線治療について、切除が出来ない5つのがんは、公的医療保険が適用される事を知ってますか?

粒子線治療、4年ぶり保険適用拡大へ 肝内胆管がんなど – 日経新聞
https://www.nikkei.com/article/DGXZQOUA1853F0Y2A110C2000000/

この様に先進医療に位置づけている治療方法は、科学的根拠を元に有効性や安全性を見極めて、保険適用有無や先進医療の枠組みから外すことが定期的に検討されております。

・・・と。当たり前の様に「先進医療」の話をしてしまいましたが、皆さんは先進医療を正しく理解していますか??

 

「先進医療」と「標準医療」の違いとは?

先進医療と聞くと言葉の響きから「最先端・優良な医療」とイメージを持ってしまい、標準治療より劣ると誤解されてしまいますが、それは違います。

先進医療は、新しい医療技術、患者ニーズに対応する事を目的に、厚生労働省が認めた高度な医療技術ではありますが、安全で有効である事を評価している段階の治療や手術です。

よって上述したとおり定期的に見直しが入り、効果が高い事が認められ公的医療保険が適用される治療もあれば、様々原因で先進医療から外されてしまう治療もあります。

標準医療は「平均的・普通な医療」と言う意味ではありません。標準医療は世界標準で通用する有効性や安全性が高く最も推奨される医療です。なので、標準医療は公的医療保険によって給付され、自己負担は一部のみとなります。

先進医療は、一般的な健康保険が使える保険診療ではなく、自由診療扱いとなるため全額自己負担となってしまうのです。(但し、同時に実施した診察検査、入院や投薬などの費用は、公的医療保険が利用できます) 大事なのは自身が病気になってしまった場合に、治療の選択肢として「先進医療」も含めた幅広い選択肢が出来ることです。残念ながら医療は万能ではありません。自分が万が一大病を患った際に納得する治療を選択するための準備と心構えが大切です。

 

先進医療の種類と実施状況について

先進医療は「A」と「B」に分けられ、先進医療Aは未承認等の医療品もしくは医療機器の使用や適応外使用を伴わない医療技術で、先進医療Bは逆に未承認等の医療品もしくは医療機器の使用や適応外使用を伴う医療技術です。

令和4年1月1日時点で、認可を受けている先進医療は、AとBあわせて81種類の先進医療があります。

参考:先進医療 A 及び先進医療 B の分類に係る考え方について – 厚生労働省
https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000037651.pdf

先進医療の各技術の概要 – 厚生労働省
https://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/sensiniryo/kikan03.html

 

では、どの先進医療が一番実施されているのでしょうか??厚生労働省が公表している資料では令和元年度 ( 平成30年7月1日~令和元年6月30日 ) 実績報告があります。この資料から読み解いて行きましょう。

No技術名年間実施件数先進医療費総額1件あたりの費用入院数
1多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術33,868件22,979,323,917円678,497円1.1日
2陽子線治療1,295件3,493,466,780円2,697,658円19.8日
3MRI撮影及び超音波検査融合画像に基づく前立腺針生検法821件88,389,485円107,661円2.5日
4重粒子線治療720件2,224,327,000円3,089,343円9.6日
5ウイルスに起因する難治性の眼感染疾患に対する迅速診断 (PCR法)375件11,102,954円29,608円2.5日

令和元年6月30日時点で実施されていた先進医療の実績報告について – 厚生労働省https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000592183.pdf

  • 令和元年(2019年6月30日時点)で実施されていた先進医療技術数は、先進医療Aが29種類、先進医療Bが59種類、計88種類で、2022年現在の81種類と一部異なります。

上記の通り令和元年(2019年6月30日時点)では「多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術」が圧倒的な実施件数と総額費用となっております。

2008年より先進医療とされていた「多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術」ですが、2020年4月から先進医療から外れて、保険診療と選定療養に変更となっております。(選定療養とは、手術における技術料は公的医療保険で行い、眼内レンズ代については自由診療の自己負担で行うこと)

一番実施件数が多く利用されていた先進医療が対象外となっているので注意が必要です。(なお、後述する先進医療特約ですが、保険始期日にかかわらず先進医療から削除される技術については、先進医療費用保険金等の支払対象外となりますので、こちらもご留意ください)

「多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術」は白内障治療のひとつですが、令和元年時点の集計で次に多いのが「陽子線治療」「重粒子線治療」のがん治療です。

これは、放射線の一種である重粒子線や陽子線をがん細胞に照射して、がん細胞を死滅させる治療法です。がん細胞にピンポイントで放射線を照射できるため、がん細胞周辺の正常組織へのダメージが少ないのがメリットです。がん治療は切る時代から、切らない時代へ変化しています。

 

先進医療は「どこ」で「どうすれば」受けられるの?

先進医療はどこでも受けられる訳ではありません。仮に先進医療の対象となっている医療技術と同等の、診察や検査を行っている医療機関であっても、その医療機関が厚生労働省から承認を受けていなければ「先進医療」とは認められません。

先進医療を実施している医療機関の一覧 – 厚生労働省 https://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/sensiniryo/kikan02.html

また、先進医療は有効性や安全性が十分に得られていない治療行為となるため、一般的には患者自身が希望して、その必要性と合理性を医師が認めた場合に先進医療を受ける事ができます。

つまり自分で先進医療の技術、費用、リスク、効果などの情報を収集する必要があります。その上で自分自身が納得してから、医師に先進医療を受けることの希望を出し、医師から同意をして頂く必要があるのです。

 

先進医療の費用負担はどうなるのか?

では、先進医療を受けた場合に実際の費用はどのぐらい掛かるのでしょうか?

日本の健康保険制度(公的医療保険)では、健康保険の範囲内の分は健康保険を利用し、範囲外の分を自己負担することで、費用が混合する「混合診療」は原則認められておりません。(患者側の経済的な負担が拡大する、科学的な根拠のない医療を助長する等の恐れがあるため)

しかし、厚生労働省から承認を受けている先進医療は例外的に混合診療が認められております。つまり、先進医療に掛かる費用は自己負担となりますが、一般の治療と共通する部分(診察料・検査料・投薬料・入院料など)は公的医療保険の対象となるのです。

例えば、上述した表1を見ると、1件あたり費用(総額費用÷年間実施件数)は、先進医療でも費用にばらつきがありますが、「陽子線治療」「重粒子線治療」のがん治療は約340万円程度となります。

ここでは分かりやすく、先進医療の技術料が300万円・公的医療保険の対象となった部分が100万円と仮定した場合に、自己負担がどの程度になるかを見ていきましょう。

 

<計算例の前提条件>
公的医療保険の被保険者が「69歳以下」「標準報酬月額35万円」「1ヵ月の総医療費が400万円(内 先進医療の技術料が300万円)」の場合。
(標準報酬月額とは基本給に役付手当、残業手当、住宅手当など、各種諸手当を加えた月の平均金額)

高額療養費制度を利用される皆さまへ – 厚生労働省
https://www.mhlw.go.jp/content/000333279.pdf

上記図の通り、最終的な自己負担額は高額療養費制度が適用されても、約309万円となります。また、注意が必要なのは、その金額に上乗せで、入院する部屋を希望する際の差額ベッド代、入院に必要な日用品の購入費、先進医療を受ける病院までの移動交通費、ご家族など付添する方の宿泊費なども間接的な費用としてかかってしまう事です。

 

保険でカバーできる?加入中の医療保険をチェックしてみましょう

そこでお役に立つのが医療保険の「先進医療特約」です。

皆さん医療保険やガン保険には加入していますか?加入している保険証券を確認してみましょう。「先進医療特約」が付帯されていれば、先進医療の治療費を全額保険でカバーする事ができるんです!

ただし、がん保険に付帯されている先進医療特約はガンの治療の先進医療に限りますので注意しましょう。実はこの「先進医療特約」は月々100円~200円で加入できるんです。

保険会社によっては治療費だけではなく、病院までの交通費や宿泊代も保険でカバーしてくれる所もあるので、万が一の際に安心して治療に専念が出来ます。

保険で何より大切な事は自分がどのような保険に加入していて、その保険期間はいつまでなのかを把握することです。ご案内した先進医療特約もご自身では付帯した覚えがなくても、実は付帯してあったと言った事が多くあります。

先ずは自分の加入している保険をチェックしてみる。自分が加入している保障内容をこの機会に一度確認してみるのはいかがでしょうか?

もちろん、弊社としても保険の加入有無に問わずご相談は賜っておりますので何かご不明点やご不安の事がありましたらお気軽にお声がけ下さいね。

保険のプロとして親身にお話伺います。

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